2017年醫院醫療安全自查報告

　　2017年醫院醫療安全自查報告【1】

爲加強醫療安全管理，防範各類事故的發生，保障人民生命及財產安全，我院按照“醫療質量管理年”活動方案的要求，對我鎮醫療安全工作進行了認真自查，現將自查情況彙報如下：

一、自查情況

通過自查，共查處問題5條，制定整改措施5條，其中近期需要解決的4條，逐步解決的1條。

1、衛生院人員缺少，一身兼多職，造成無證上崗現象較爲突出。

2、個別醫務人員不能熟記核心醫療制度，在實際工作中，門診日誌、處方書寫、病例書寫、技術操作不夠規範。

3、個別醫務人員未嚴格執行交接班制度，有時出現無交接班記錄。

4、防保工作中兒童接種的表、薄、卡、冊不健全。

5 “三基三嚴”的培訓時間不足，力度不夠強。

二、整改措施

1、針對無證上崗存在的問題。我院在未安排新的專業上崗人員前，暫且採取有執業證書的醫務人員來帶好無證人員上崗，保證醫療安全。

2、針對個別醫務人員不能熟記核心醫療制度存在的問題。我們在近期組織醫務人員集中學習，認真執行崗位職責制度、13項醫療核心制度、診療標準及護理操作規範等，以確保醫療護理安全。

3、針對個別醫務人員不執行交接班制度存在的問題。查出後停發值班費，對其進行警告並按照院規進行嚴厲處罰。

4、針對防保工作存在的問題。單位在嚴重缺員的情況下，克服困難、加大力度，增加人員，同時進一步完善防保軟件，建立健全合格的表簿卡冊。

5、針對“三基三嚴”的培訓時間不足，力度不強的問題。首先要加強領導、提高認識、制定計劃、狠抓“三基三嚴”培訓，認真組織學習專業知識，提高業務水平，注重人才培養。

三、成立組織

爲確保衛生院醫療安全管理工作，成立領導小組：

組 長：

副組長：成員：辦公室下設醫務科。主任：

電話：

　　2017年醫院醫療安全自查報告【2】

爲了提高醫療服務質量和技術服務水平，根據山東省衛生廳《關於對醫療機構進行年度檢驗的通知》，我社區衛生服務中心對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況彙報如下：

一、領導重視，嚴密組織

我社區衛生服務中心收到《關於對醫療機構進行年度檢驗的通知》後，中心領導非常重視，並召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由王厚增任組長、馬虹任副組長、各相關業務科室負責人爲成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細緻的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況

(一)機構自查情況：單位全稱爲“李滄區湘潭路街道海醫大社區衛生服務中心”，性質爲非營利性，位於李滄區重慶中路932-5-9號;法人代表：王厚增;主要負責人：馬虹。具有李滄區衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：，有效期限至201X年12月31日。我社區衛生服務中心對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過塗改、買賣、轉讓、租借。現有觀察牀位3張，診療科目有預防保健、全科診療科、婦科、外科、內科、口腔科、中醫科、醫學檢驗科、康復醫學科、醫學影像科;業務用房面積1000平方米。

覈准科目：我社區衛生服務中心未以任何形式發佈醫療廣告，嚴格按照批准的業務範圍和服務項目開展對外活動，未超出覈准登記的執業範圍，並遵守有關法律、行政法規和國務院衛生行政部門制定的醫療技術常規和搶救與轉診制度，所有下屬科室均無對內對外承包或出租情況，從未片面追求經濟利益而違法開展過胎兒性別的鑑定和終止妊娠手術。

(二)人員自查情況：我社區衛生服務中心現有主任醫師一名，副主任醫師一名，主治醫師2名，醫師3名，執業藥劑師1名，檢驗師1名，護士6名，會計員1名。我社區衛生服務中心從未多範圍註冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》;從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點註冊的醫師從事醫療活動，也從未使用執業助理醫師單獨執業;所屬醫護人員均掛牌上崗，並在大廳內設立了監督欄對外公開。

(三)提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案;定期檢查、考覈各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

(四)院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，由王厚增、馬虹、黃傑等組成，領導小組人員均取得上崗證。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配製的消毒液標籤標識清晰、完整、規範。

(五)固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”醫療廢物運輸轉送爲專人負責並有簽字記錄。

(六)一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後由潔誠醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，並具有專用防護設施設備。

(七)疫情管理報告情況：我社區衛生服務中心建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規範，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

(八)藥品管理自查情況：經查我社區衛生服務中心從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

三、存在不足

一是由於經費不足，有些醫療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，專業性發展的後勁不足;二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫療機構進修的機會不多，知識更新的週期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

四、今後努力方向

我社區衛生服務中心一定以此次年度檢驗爲契機，在上級業務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

　　2017年醫院醫療安全自查報告【3】

爲確保黨的十八大期間我院醫療衛生工作的穩健運行，我院按照鄂爾多斯市衛生局下發的《關於加強十八大期間醫療安全工作的緊急通知》(鄂衛發〈201X〉589號)文件精神要求，立即在全院組織開展了醫療工作大檢查活動，並結合正在開展的“三好一滿意”工作，對重點科室、關鍵環節逐一進行了檢查，現將活動開展以來自查的情況報告如下：

一、組織領導

醫療安全事關人民羣衆生命安全，我院領導對此高度重視，組織成立了院長魏新海任組長，分管院長敖特更、李拴虎、王彥、楊武軍、崔愛香爲副組長，各科室主任、護士長爲成員的醫療安全領導小組，明確職責和責任。並組織全院職工召開了醫療安全專題會議和醫療安全管理工作動員大會，進一步研究我院在醫療質量和醫療安全工作中存在的問題，對存在的問題及時進行梳理分析，制訂整改措施，促進我院醫療質量持續改進。

二、自查內容

醫院醫療質量檢查領導小組於9月27日對全院各科室進行了一次認真細緻的檢查，主要有：

1、各臨牀、醫技科室是否規範診療，重點檢查了各科室對十三項核心醫療制度及醫院各項規章制度的落實情況;

2、檢查各臨牀科室醫務人員病歷書寫是否規範，技術操作是否規範;

3、各科室是否積極組織醫務人員進行醫療業務的學習，以提高自身的專業技術水平;

4、檢查醫患溝通制度、患者投訴處理制度和醫務人員行爲規範的完善及落實情況;

5、檢查各科室醫務人員的服務態度。

三、自查結果

1、個別醫務人員的服務態度不是很熱情;

2、由於醫院的醫療業務繁重，開展醫療專業學習講座活動較少;

3、個別醫務人員的醫患溝通技巧不夠。

四、整改的措施

1、加大對醫務人員學習與教育。經常性的組織全院人員進行了醫德醫風和相關法律法規的學習，要求全院職工對患者要有責任心、仁愛之心;

2、提高認識。要把抓醫療安全作爲常抓不懈的工作，做到有教育有計劃、有執行有制度、有監督有措施、有檢查有標準、獎懲分明。

3、要積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，爲患者服好務，同時應加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。

4、有計劃、有針對性地進行職業道德教育。側重於抓好公衆反映強烈的重點、熱點、難點問題，不斷完善職德教育機制，使醫務人員進一步樹立正確的思想意識和道德觀念。

5、持續改進。對醫療安全工作中發現的問題要進行客觀的分析，提出整改的措施，並針對各個時期的特點和規範要求進行調整和改進，進一步做好醫療安全工作。

1.2017年醫療安全自查報告

2.2017年醫院醫療安全自查報告

3.關於2016年醫院安全生產自查報告範文

4.2017藥品質量管理年度自查報告

5.2017年醫院作風建設自查報告

6.2016年醫院安全生產自查報告

7.2016年醫療機構藥品質量管理年度自查報告

8.2017醫院九不準自查自糾報告

9.2016年醫院藥品質量管理年度自查報告